TEMPORARY CONSENT FOR THE ADMINISTERING OF MEDICATION

(PARENT COMPLETES TOP PORTION OF FORM AND BRINGS TO CCS)


I __________________________________ give permission to _______________________________________ 
     
(Name of Parent or Guardian)                                       Name of Staff)

on staff
at Champion Christian School to administer ________  of   _________________________________                                                      (Dosage)               (Name of Medication)     
to my child,_____________________________ at approximately _________________________           
                    (Name of Child)                                 (Times due and dosage)

on ________________________________ for
treatment of __________________________________.
   (Dates - not more than one week)                      (Reason for Necessity of Medication)
                                      

  

________________________________________________________________________/__/__
                               (Signature of Parent)                                        (Date)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 


STAFF MEMBER IS RESPONSIBLE TO SEE THAT THE FOLLOWING CRITERIA HAVE BEEN MET


1 Top half of form has been completed                                                YES   NO
     
2 Medicine is contained in a safety type container                                   YES   NO

3 An original prescription label is on medication                                    YES   NO

          a)         Name of child on label                                          YES   NO

          b)         Date of prescription on label                                   DATE ___________
                       
          c)         Instructions on label consistent with top half of this form     YES   NO


 4 Name of prescribing physician: ________________________________


 5 Telephone number of prescribing physician: ____________________




      

_______________________________________________________________________/_/__
                                     (Signature of Staff)                                  (Date)

Name of Insurance Company____________________ Policy and/or Group #__________________